بیماری قوز قرنیه یا  کراتوکونوس (Keratokonus) چیست؟

قوز قرنیه نوعی بیماری چشمی است که معمولا زمینه مادرزادی دارد و بیشتر در نوجوانی و جوانی بروز می‌کند. با توجه به اینکه استحکام قرنیه کم و بافت آن از لحاظ ساختار کلاژنی ضعیف است، بر اثر برخی عوامل، فشار بر سطح چشم افزایش می‌یابد و انحنای طبیعی بافت قرنیه تغییر می‌کند كه منجر به مخروطي شكل شدن آن مي‌شود،که در اصطلاح به آن بیماری كراتوكونوس  یا قوز قرنیه گفته می‌شود.

در اين بيماري، قرنيه در بخش مركزي نازك شده  و انحنای قرنیه به سمت بیرون زیاد می‌شود. در برخی افراد تغییر شکل قرنیه خود را به شکل نزديك بيني و  آستیگماتیسم نامنظم  (  شدید ) نشان می‌دهد .

 آستیگماتیسم به دو شکل منظم که معمولا با عینک و لنز برطرف می‌شود و نامظنم که بیشتر زمینه پیدایش قوز قزنیه است پدیدار می‌شود. بیماری قوز قرنیه از سنین 10 سال به بعد ظاهر می‌شود. نشانه‌های آن به صورت اختلال دید است که با عینک اصلاح نمی‌شود؛ زیرا همان‌طور که گفتیم آستیگماتیک نامنظم در چشم ایجاد می کند.

قرنیه

اگر قرنیه چشم به دلیل بیماری، عفونت یا‌ عوامل دیگر دچار آسیب شود، مشکلات ناشی از آن ممکن است از طریق مسدود کردن یا تحریف نوری که وارد چشم می‌شود موجب اختلال در بینایی گردد. قرنیه، لایۀ شفاف خارجی چشم است. قرنیه همراه با صلبیه (سفیدی چشم) به عنوان یک محافظ در برابر ورود گرد و خاک، میکروب و ذرات دیگری که ممکن است به اجزای ظریف چشم آسیب برساند، عمل می‌کند. همچنین قرنیه این قابلیت را دارد که بخشی از اشعۀ ماورای بنفش خورشید را فیلتر کند. قرنیه در بینایی نیز نقش کلیدی ایفا می‌کند. به دلیل شکل خارجی قرنیه، نور وارد شده به چشم شکسته یا خمیده می‌شود. انحنای این لایۀ بیرونی به تعیین میزان تمرکز چشم بر اشیاء دور و نزدیک کمک می‌کند. قرنیه طبیعی منظم و کروی شکل است. اما زمانی که چشم مبتلا به کراتوکونوس باشد، با بيرون زدگي قرنيه، نازك شدن آن و ايجاد شكلی مخروطي، به تدريج شكل قرنيه تغيير پیدا مي كند. 

برخی دیگر بیماری‌های قرنیه

● کراتیت (Keratit)

کراتیت، التهاب قرنیه بوده که گاهی با عفونت همراه است. این عفونت زمانی ایجاد می‌شود که ویروس، باکتری یا قارچ وارد چشم شده باشد. این میکرو ارگانیسم‌ها ممکن است پس از بروز آسیب‌های سطحی و عمقی موجب عفونت، التهاب و زخم در قرنیه شوند. هر چند غیر رایج است اما این نوع عفونت ممکن است به دلیل استفاده از لنزهای تماسی ایجاد شده باشد.

علائم کراتیت شامل موارد زیر است:

○ درد شدید

○ دید مبهم

○ اشک

○ قرمزی

○ حساسیت شدید به نور

○ ترشحات

قرنیه می‌تواند به سرعت خود را ترمیم کند به همین دلیل معمولاً پس از آسیب یا عفونت جزئی بهبود می‌یابد.

علایم بیماری قوز قرنیه

علایم اولیه این بیماری عموما شامل:

● ایجاد آستیگماتیسم بالا یا پیشرونده

● نازک شدن قرنیه چشم، به ویژه در قسمت تحتانی قرنیه

● قرمزی یا تورم چشم

● تاری دید خفیف

اگر در این مرحله فرد درمان نشود، در ادامه ممکن است درگیر علایم بعدی آن که شامل: ضخیم شدن شدید قرنیه، عدم تحمل انواع لنز های تماسی، کاهش دید شدید، حساسیت به نور،  ایجاد اسکار قرنیه، پارگی در قسمت قرنیه و درد شدید شود.

قوز قرنیه معمولاً سالها طول می کشد تا از مراحل اولیه به مرحله آخر برود. گرچه برای بعضی از افراد قوز قرنیه میتواند به سرعت بدتر شود. قرنیه می تواند به طور ناگهانی متورم شود و شروع به زخم شدن کند. وقتی قرنیه دارای بافت اسکار باشد، صافی خود را از دست می دهد و شفافیت آن کمتر می شود. در نتیجه، بینایی حتی بیشتر مبهم و دچار تاری می شود.

علل کراتوکونوس کدامند؟

عملكرد غيرطبيعي آنزيم‌هاي نگهدارنده قرنيه (ليزوزيم و مهار كننده‌هاي پروتئوليتيك) همراه با اختلال در ساختار فيبرهاي كلاژن ممكن است در ايجاد اين بيماري نقش داشته باشند. كراتوكونوس با عواملي از قبيل قرار گرفتن بيش از حد در معرض نور خورشيد، لنزهاي تماسي نامتناسب با چشم و حساسيت طولانی  مدت و مزمن چشم كه منجر به ماليدن چشم براي مدت طولاني شود نيز ارتباط دارد. 

عوامل ایجاد کننده کراتوکونوس یا قوز قرنیه عبارتند از:

● عوامل ژنتیکی

● ترومای چشم (به عنوان مثال مالش شدید چشم)

● بیماری‌های چشم همچون رتینیت پیگمنتوزا (Retinitis Pigmentosa – RP)

● مشکلات شبکیه در نوزادان نارس (Retinopathy of Prematurity)

● کراتوکنژنکتیویت بهاره (Vernal Keratoconjucitivitis) که نوعی حساسیت چشمی مزمن است.

 سایر بیماری‌ها

● سندرم داون (Down Syndrome)

● استخوان‌سازی ناقص (Osteogenesis Imperfecta)

● بیماری آدیسون (Addison’s Disease)

● بیماری اپتیک ارثی لبر (Leber’s Congenital Amaurosis – LCA).

عوارض کراتوکونوس کدامند؟

در موارد بسیار پیشرفته، ممکن است روی سطح قرنیه اسکار ایجاد گردد که باعث ایجاد آسیب های بیشتر در دید فرد شده و ممکن است منجر به از دست رفتن بینایی شود.

روش‌های پیشگیری از بروز بیماری قوز قرنیه

این افرادباید  برای تشخیص نوع ضعف بینایی و علت آن به متخصص چشم مراجعه کنند:

● افراد و نوجوانانی که از ضعف بینایی به خصوص به شکل آستیگماتیسم شکایت دارد

● افرادی که والدینشان یا یکی از آنها  مبتلا به قوزقرنیه می باشند

● کودکان سندرم داون

 ● افراد آتوپی

● افرادی که حساسیت های شدید فصلی مانند حساسیت های بهاره دارند.

به طور کلی هر عاملی که باعث شود فرد در بلندمدت مالش مداوم سطح چشم داشته باشد، در ایجاد قوز قرنیه تاثیر دارد. در مجموع می‌توان تاکید کرد که مالش و سایش سطح قرنیه بیشتر از سایر عوامل، بروز این بیماری را به دنبال دارد .

نحوه تشخیص بیماری قوز قرنیه 

اگر بیماری در مراحل شدید باشد، با معاینه معمولی قابل تشخیص است. اما وقتی بیماری خفیف است، باید با تصویربرداری‌های خاص قرنیه و تکنیک‌های تصویربرداری متعدد بیماری را در مراحل اولیه کشف کرد. تشخیص این بیماری در مراحل اولیه از این نظر اهمیت دارد که امکان پیشگیری از پیشرفت بیماری بسیار بالا خواهد بود. بیماری که به قوز قرنیه دچار است نمی‌تواند چشم خود را عمل جراحی لیزر یا جراحی همراه با برش کند. به این خاطر که  قرنیه او به دلیل بیماری ضعیف است و امکان تضعیف بیشتر بافت قرنیه در این عمل های جراحی بالاست .

معاینه چشم

همان گونه که گفته شد، مشخصه اصلی این بیماری مخروطی شدن قرنیه در قسمت جلو و نازک شدن آن است. بنابراین پزشک متخصص ، میتواند قوز قرنیه را از طریق معاینه چشم معمول تشخیص دهد. چشم پزشک شما، قرنیه را بررسی می کند و انحنای آن را اندازه گیری می کند.

این اندازه گیری کمک می کند تا تغییر شکل آن نشان داده شود. چشم پزشک همچنین ممکن است با استفاده از یک دستگاه خاص سطح قرنیه شما را ترسیم کند. این تصویر دقیق، وضعیت سطح قرنیه را به خوبی نشان می دهد و هرگونه تغییر در اندازه و انحنای آن را مشخص

میکند.

کراتوکونوس چگونه درمان می شود؟

با توجه به مراحل پیشرفت بیماری، گزینه های درمانی مختلفی وجود دارد  :

● مراحل خفیف

در مراحل اولیه کراتوکونوس، میوپی (نزدیک بینی) و آستیگماتیسم به کمک عینک به خوبی اصلاح می شود.

● مراحل پیشرفته

زمانی که کراتوکونوس پیشرفت می کند، شکل قرنیه می تواند بسیار نامنظم شود و در این وضعیت عینک دیگر نمی تواند دید مناسب را برای شخص فراهم آورد. در این مرحله از بیماری، لنزهای تماسی خاصی توسط چشم پزشک تجویز و توصیه می شوند.

به این روش درمانی کراسلینک می‌گویند. به این صورت که در اتاق جراحی قطره‌های مخصوصی به داخل چشم بیمار ریخته می‌شود. این قطره باعث تقویت رشته‌های کلاژن می‌شود و در نتیجه بیماری را متوقف می‌کند. البته پس از تزریق قطره و توقف بیماری بر حسب شدت و پیشرفت بیماری برای بیمار عینک و لنز سخت تجویز می‌شود.

چندین نوع لنز تماسی برای کراتوکونوس وجود دارد:

●  لنز تماسی سخت

 لنز تماسی سخت نافذ اکسیژن (rigid gas-permeable contact lenses (RGP)) می باشد. به طور کلی می توان گفت این لنز های تماسی می تواند میوپی (نزدیک بینی) و آستیگماتیسم را به خوبی اصلاح کند. اين لنزها اجازه عبور اكسيژن لازم براي تنفس قرنيه را می دهند. لنز های تماسی RGP مورد استفاده برای کراتوکونوس برای هر بیمار به طور سفارشی طراحی و تهیه می شود.عموما این نوع لنز ها بیماری را درمان نمیکنند و تنها دید شخص را بهبود میبخشند

● لنز های ترکیبی

به تازگی استفاده از لنزهای تماسی نرم یا آب دوست یا همان لنزهای هیدروژل سیلیکون در درمان بیماری قوز قرنیه رواج زیادی پیدا کرده است. مشکل لنز های نرم این است که با شکل مخروطی قرنیه به راحتی تطابق پیدا میکند، بنابراین اثر قوز قرنیه را بیشتر کرده و تاثیری در درمان آن ندارد. برای مقابله با این موضوع، لنزهای ترکیبی تولید شده اند که در مرکز آن سخت است و اطراف لنز نرم میباشد. با این حال، لنزهای ترکیبی نرم و یا لنز های سخت نسل قبل برای هر فرد موثر نبودند. نسل چهارم فناوری لنزهای ترکیبی بسیار پیشرفته تر و بهبود یافته تر است، و به بیماران بیشتری امکان می دهد که راحتی یک لنز نرم را با دقت دید و درمان موثرتر یک لنز RGP ترکیب کنند .

از دسته لنز های پیشرفته امروزی میتوان، لنز های اسکلرال را نام برد، که برای موارد قوز قرنیه پیشرفته تجویز می شوند. این لنزها نسبت بیشتری از سطح چشم را پوشش می دهند و راحتی استفاده از آن ها برای قشر های ضعیف تر بویژه افراد مسن بسیار مناسب است.

جراحی رینگ داخل قرنیه

● کراتوتومی رادیال لازیک یا لازک

در این نوع جراحی، پزشک الگویی شبیه به برش در قسمت مخروطی قرنیه ایجاد میکند تا عیب آن را برطرف کند. گرچه به دلیل مشکلاتی که این جراحی دارد، اصولا با روش های دیگر جایگزین میشود. به دلیل برداشتن بافت استرومایی قرنیه، باعث آسیب بیشتر به قرنیه ضعیف خواهد شد.

● پیوند قرنیه (Corneal Transplantation):

اگر بیماری چنان پیشرفت کرده که جراحی‌های ساده‌ای چون حلقه یا لنزگذاری در بافت قرنیه جوابگوی درمان نیست، نیاز به پیوند قرنیه وجود دارد. البته پیوند قرنیه هم معضلاتی را به دنبال دارد که باعث می شود فرد پس از مدت‌ها دوباره به کاهش دید و عوارضی چون باقی ماندن رد پیوند دچار شود. بنابراین بهترین راه، پیشگیری از پیشرفت بیماری با  تشخیص زودهنگام آن است.

كراتوكونوس حتي موارد پيشرفته آن باعث كوري نمي‌شود و عمل پيوند قرنيه در كراتوكونوس موفق‌ترين نوع عمل پيوند قرنيه است. اما پس از عمل پيوند، فرد بايد براي هميشه تحت نظر بوده و مراقب باشد تا ضربه به چشم وي وارد نشود. عدم استفاده از لنز و يا تاخير در انجام پيوند، عارضه‌اي را براي بيمار ايجاد نمي‌كند و تنها مشكل، عدم ديد مناسب بيمار است. در موارد بسيار شديد كراتوكونوس كه قرنيه بسيار نازك شده است، بايد هر چه زودتر براي انجام پيوند قرنيه اقدام شود.

آیا پس از عمل پیوند، دید کامل حاصل می‌شود؟

بلافاصله پس از پیوند دید کامل حاصل نمی‌شود، بلکه بیمار باید بداند که حصول دید کامل بستگی به پیگیری‌های پس از عمل و مراجعات مکرر و حتی مداخلات دیگر جراحی پس از عمل دارد. به طور کلی، دید خوب پس از پیوند دست‌کم به 4 تا 8 ماه وقت نیاز دارد و حتی ممکن است پس از عمل در ابتدا دید بدتر از قبل از عمل شود. همچنین گفتنی است پس از عمل جراحی پیوند اکثر افراد برای اصلاح عیب انکساری خود به عینک نیاز خواهند داشت. البته پس از عمل پیوند قرنیه می‌توان از لنز تماسی هم استفاده کرد.

● کراسلینک

عمل کراس لینکینگ چشم با ایجاد پیوند بین رشته‌های کلاژن در قرنیه، باعث تقویت و ثبات قرنیه می‌شود. در عمل کراس لینکینگ، ابتدا ریبوفلاوین مایع  (ویتامین B2 ) در سطح چشم استفاده می‌شود و سپس چشم در معرض نور فرابنفش قرار می‌گیرد.این جراحی عموما باعث درمان قوز قرنیه نمیشود و تنها از پیشرفت بیماری در فرد جلوگیری میکند.

● (كرارينگ  ) رينگ داخل قرنيه (Keraring – Intracorneal Ring Segments)

روش ایمپلنت رینگ داخل قرنیه (implantation of intracorneal ring segments) پیشرفته ترین گزینه درمانی موجود برای کراتوکونوس می باشد و در موارد بسیار پیشرفته قوز قرنیه یا در بیمارانی که به دلیل شکل قرنیه دیگر قادر نیستند از لنز های تماسی استفاده نمایند، به کار گرفته می شود. اين ايمپلنت متشکل از يك يا دو قطعه نيم دايره ساخته شده از مواد سازگار با بدن به نام PMMA می باشد.

استفاده از PMMA در ایمپلنت های داخل چشمی دارای تاریخچه ای طولانی از ایمنی و اثرگذاری است و در بیش از 50 سال گذشته در ساخت لنز های داخل چشمی مورد استفاده در جراحی های کاتاراکت (آب مروارید) به کار رفته است.

جراحی کرارینگ چگونه انجام می شود؟

جراحی کرارینگ یک عمل سریع و بدون درد است که به صورت سرپایی و بدون بستری در بیمارستان انجام می گیرد. قطره بی حسی چشمی در چشم بیمار چکانده می شود تا چشم بی حس شود. بیمار در طول عمل هوشیار است ولی دردی احساس نمی کند. جراحی در اتاق عمل و

تحت شرایط کاملا استریل انجام می شود. پزشک جراح از یک میکروسکوپ جراحی با دقت بالا استفاده می کند تا نمایی کاملا واضح و دقیق از درون چشم داشته باشد.

عمل جراحی کرارینگ با کمک تجهیزات میکروسکوپی خاصی که برای این جراحی طراحی شده اند، انجام می گیرد. با ایجاد یک برش 1 میلی متری و یک تونل در ضخامت قرنیه، رینگ مورد نظر داخل قرنیه کاشته می شود. در اکثر موارد محل برش به خودی خود ترمیم می شود و نیازی به بخیه زدن نیست. پس از پایان عمل، بیمار به اتاق ریکاوری منتقل می شود تا قبل از ترخیض از بیمارستان مدت زمان کوتاهی استراحت کرده و به وضعیت پایدار برسد. پس از معاینه و چک کردن علایم، بیمار ترخیص شده و می تواند به منزل مراجعه کند.

اهداف جراحی کرارینگ

هدف از انجام جراحی کرارینگ فراهم آوردن شرایط زیر برای بیمار می باشد:

● مسطح کردن قرنیه و کاهش برجستگی شکل مخروطی آن.

● منظم کردن سطح قرنیه، کاهش انحرافات دید و بهبود کیفیت دید بیمار.

● کاهش میوپی (نزدیک بینی) و آستیگماتیسم ایجاد شده در اثر کراتوکونوس. با این حال تضمینی وجود ندارد که بیمار پس از این عمل نیاز به استفاده از عینک یا لنز های تماسی نداشته باشد.

● کند کردن سرعت پیشرفت کراتوکونوس و ثبات بخشیدن به شکل قرنیه. با این کار نیاز به پیوند قرنیه به طور کلی برطرف شده و یا به تاخیر می افتد.

● بالا بردن قدرت تحمل چشم برای پذیرفتن لنز های تماسی و احساس راحتی داشتن با لنز.

جراحی کرارینگ برای چه کسانی ممنوع است؟

بیمارانی که مبتلا به کراتوکونوس شدید هستند و یا کسانی که اسکارهای بزرگ روی قرنیه دارند، افراد مناسبی برای جراحی کرارینگ نمی باشند؛ بیماران مبتلا به آلرژی که عادت دارند چشم های خود را می مالند، چنانچه تحت این نوع عمل قرار گیرند ممکن است عوارض شدیدی را پس از عمل تجربه کنند. از اینرو بایستی قبل از عمل، بیماری آلرژیک آنها درمان شود  تا از مالش چشم پس از عمل خودداری کنند.بیمارانی که انتظار دارند پس از عمل کرارینگ نیاز به استفاده از عینک یا لنز های تماسی نداشته باشند، بایستی قبل از اقدام به این عمل در مورد فواید احتمالی آن با پزشک خود مشورت نمایند؛ چرا که جراحی کرارینگ یک عمل جراحی انکساری نیست تا نیاز به عینک یا لنز های تماسی را به طور کامل برطرف نماید . 

آیا رینگ کاشته شده در قرنیه چشم توسط دیگران قابل مشاهده است؟

رینگ مورد استفاده در عمل جراحی کرارینگ شفاف و بسیار کوچک است. از نظر تاثیر در ظاهر و زیبایی، همانند لنز های تماسی است و در اکثر موارد با چشم غیرمسلح توسط سایر افراد قابل مشاهده نمی باشد.

قبل از مراجعه برای عمل جراحی کرارینگ چه کارهایی باید توسط بیمار انجام شود؟

● چنانچه از لنز های تماسی استفاده می کنید چندین روز قبل از عمل نبایستی از لنز استفاده کنید تا چشم به وضعیت طبیعی خود بازگردد.

● یک وعده غذای سبک بخورید

● دوش بگیرید و موهای خود را بشویید.

●  به هیچ وجه لوازش آرایشی به ویژه اطراف چشم استفاده نکنید

●  از هیچ نوع عطر و مواد معطر استفاده ننمایید

● در روز عمل در ساعت مقرر در بیمارستان حضور داشته باشید.

● پیش از ورود به اتاق عمل، پرستار چند قطره چشمی مخصوص در چشم می چکاند تا چشم آماده عمل شود.

● سپس از شما خواسته می شود لباس خود را تعویض کرده و روپوش مخصوص اتاق عمل را بپوشید تا برای حضور در اتاق استریل عمل آماده شوید.

مزایای عمل جراحی کرارینگ در مقایسه با پیوند قرنیه چیست؟

● بهبود سریعتر بینایی فرد (3 ماه در مقایسه با یک سال برای پیوند قرنیه)

● بدون احتمال پس زدن

● استفاده راحت تر از لنز های تماسی پس از عمل

● در صورت نیاز قابل برگشت است

● به تاخیر انداختن نیاز به پیوند قرنیه و یا برطرف کردن کامل نیاز به آن

آیا پیوند قرنیه بهتر از عمل جراحی کرارینگ می باشد؟

میزان موفقیت عمل پیوند قرنیه برای بیماران مبتلا به کراتوکونوس بیش از 90 درصد است. با این حال، پیوند قرنیه یک عمل جراحی بسیار تهاجمی است و دوره بهبودی طولانی (یک سال یا بیشتر) دارد. احتمال پس زدن پیوند نیز در هر زمانی وجود دارد. چنانچه پس زدن پیوند به درمانهای معمول پاسخ ندهد، ممکن است نیاز به پیوند مجدد قرنیه باشد.لازم به ذکر است که در پیوند مجدد قرنیه احتمال موفقیت عمل به شدت کاهش می یابد. پس از پیوند قرنیه، در بیشتر موارد بیمار نیاز به استفاده از عینک و لنز های تماسی خواهد داشت.

پیوند قرنیه کاملا به دسترسی  داشتن به فرد اهدا کننده قرنیه وابسته است، از این رو ممکن است بیمار مدت زمان قابل توجهی در صف انتظار برای دریافت قرنیه اهدایی از بانک چشم باقی بماند.